Asuhan Keperawatan Sindrom Nefrotik
Content
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN SINDROM NEFROTIK KONSEP DASAR Definisi Sindrom nefrotik ialah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia, dan hiperkolesterolemia (Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, hal 83 !" #enyakit ini terjadi tiba$tiba, terutama pada anak$anak" %iasanya berupa oliguria dengan urine ber&arna gelap, atau urine yang kental akibat proteinuria berat" #ada de&asa yang jelas terlihat adalah edema pada kaki dan genetalia (Kapita Seleksta Kedokteran, 'ilid I, hal" ( (!" Etiologi Sebab yang pasti belum diketahui) akhir$akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun" 'adi merupakan suatu reaksi antigen$antibodi" Umumnya para ahli membagi etiologinya menjadi) Sindrom +efrotik %a&aan ,iturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal, resisten terhadap semua pengobatan" -ejalanya adalah edema pada masa neonatus" Sindrom +efrotik Sekunder ,isebabkan oleh) .alaria kuartana atau parasit lain #enyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura anafilaktoid -lomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis, trombisis /ena renalis %ahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, ra1un oak, air raksa Amiloidosis, penyakit sel sakit, hiperprolinemia, nefritis membranoproliferatif hipokonplementemik 3" Sindrom +efrotik Idiopatik (tidak diketahui sebabnya! ,ibagi dalam 0 golongan yaitu) Kelainan minimal +efropati membranosa -lomerulonefritis prollferatif -lomerulosklerosis fokal segmental
I.
II.
*"
" *! ! 3! 0! (!
*! ! 3! 0!
III.
Patofisiologi #ermeabilitas -lomerulus .eningkat
Manifestasi Klinik -ejala utama yang ditemukan adalah) $ Sembab ringan) kelopak mata bengkak embab berat) anasarka, asites, pembengkakan skrotum2labia, hidiotoraks, sembab paru $ Kadang$kadang sesak karena hidrotoraks atau diafragma letak tinggi (asites! $ Kadang$kadang hipertensi $ #roteinuria 3 3,( g2hr pada de&asa atau 4,4( g2kg%%2hr pada anak$anak $ 5ipoalbuminemia 6 34 g2l $ 5iperlipidemia, umumnya ditemukan hiperkolesterolemia $ 5iperkoagulabilitas yang akan meningkatkan resiko trombosis /ena dan arteri V. Pe e!iksaan Pen"n#ang ,ilakukan pemeriksaan urin dan darah untuk memastikan proteinuria, proteinemia, hipoalbuminemia, dan hiperlipedemia" ,iperiksa fungsi ginjal dan hematuria" %iasanya ditemukan penurunan kalsium plasma" ,iagnosis pasti melalui biopsi ginjal"
IV.
VI.
Penatalaksanaan *" Istirahat sampai edema tinggal sedikit " .akan yang mengandung protein tinggi sebanyak 3$0 g2kg%%2hr, dengan garam minimal bila edema masih berat" %ila edema berkurang dapat diberi garam sedikit" 3" .en1egah infeksi" 5arus diperiksa kemungkinan anak juga menderita tuberkulosis
0" ,iuretikum (" Kertikosteroid Internasional 1ooperati/e study of Kidney disease in 7hildren (ISK,7! mengajukan 1ara pengobatan sbb) a" Selama 8 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 84 mg2hr luas permukaan badan (9pb! dengan maksimum 84 mg2hr" b" Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 8 hari dnegan dosis 04 mg2hr29pb, setiap 3 hari dalam * minggu dengan dosis ma:imum 84 mg2hr" %ila terdapat respons selama b" maka pengobatan ini dilanjutkan se1ara inermitan selama 0 minggu" 8" Antibiotika hanya diberikan bila ada infeksi ;" 9ain$lain #unya asites, fungsi hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi /ital" %ila ada gagal jantung, diberikan digitalis" VII. $likasi -agal ginjal akut, trombosis, malnutrisi, infeksi sekunder, terutama infeksi kulit yang disebabkan oleh strepto1o11us, staphylo1o11us, bionkopnemonia dan tuberkulosis" P!ognosis <erapi antibakteri dapat mengurangi kematian akibat infeksi, tetapi tidak berdaya terhadap kelainan ginjal sehingga akhirnya dapat terjadi gagal ginjal" #enyembuhan klinis kadang$kadang terdapat setelah pengobatan bertahun$tahun dengan kortikosteroid" Ko
VIII.
Makalah Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Sindrom Nefrotik (Sn)
Icuk Sugiarto 13:53
Keperawatan
A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) ialah keadaan klinis yang ditandai oleh proteinuria masif hipoproteinemia edema dan dapat disertai dengan hiperlipidemia! "ngka ke#adian SN di "merika dan Inggris $erkisar antara %&' per 1((!((( anak $erusia di $awah 1) tahun per tahun sedangkan di Indonesia dilaporkan * per 1((!((( anak per tahun dengan per$andingan anak laki& laki dan perempuan %:1! +i +epartemen Ilmu Kesehatan "nak ,K-I./S01 2akarta sindrom nefrotik merupakan penye$a$ kun#ungan se$agian $esar pasien di 3oliklinik Khusus Nefrologi dan merupakan penye$a$ tersering gagal gin#al anak yang dirawat antara tahun 1445&%(((! Semua penyakit yang mengu$ah fungsi glomerulus sehingga mengaki$atkan ke$ocoran protein (khususnya al$umin) ke dalam ruang 5owman akan menye$a$kan ter#adinya sindrom ini! 6tiologi SN secara garis $esar dapat di$agi 3 yaitu kongenital glomerulopati primer.idiopatik dan sekunder mengikuti penyakit sistemik seperti pada purpura 7enoch&Schonlein dan lupus eritematosus sitemik! Sindrom nefrotik pada tahun pertama kehidupan terle$ih pada $ayi $erusia kurang dari * $ulan merupakan kelainan kongenital (umumnya herediter) dan mempunyai prognosis $uruk! 3ada tulisan ini hanya akan di$icarakan SN idiopatik!
B. Tujuan Penulisan
8u#uan umum dari penulisan makalah ini di harapkan mahasiswa mampu mem$uat asuhan keperawatan penyakit sindrom nefrotik pada anak 8u#uan dari penulisan makalah diharapkan mahasiswa mampu: 1engetahui pengertian sindrom nefrotik 1engetahui etiologi sindrom nefrotik 1engetahui patofisologi sindrom nefrotik 1engetahui manifestasi klinis sindrom nefrotik 1em$erikan asuhan keperawatan yang tepat pada anak yang sindrom nefrotik
1! %! 3! 9! 5!
A. Konse Dasar A. Pengertian
BAB II TINJAUAN TEORITIS
Sindrom nefrotik adalah salah satu penyakit gin#al yang sering di#umpai pada anak merupakan suatu kumpulan ge#ala&ge#ala klinis yang terdiri dari proteinuria masif hipoal$uminemia hiperkholesterolemia serta sem$a$! :ang dimaksud proteinuria masif adalah apa$ila didapatkan proteinuria se$esar 5(&1(( mg.kg $erat $adan.hari atau le$ih! "l$umin dalam darah $iasanya menurun hingga kurang dari % 5 gram.dl! Selain ge#ala&ge#ala klinis di atas kadang&kadang di#umpai pula hipertensi hematuri $ahkan kadang&kadang a;otemia!
B.
!a"#aran Klinis Se$agai se$uah sindroma (kumpulan ge#ala) meliputi : & 3roteinuria & 7ipoal$uminemia & 7iperkolesterolemia.hiperlipidemi tanda . ge#ala penyakit sindroma nefrotik
& <edema 5e$erapa ge#ala yang mungkin muncul antara lain hematuria a;otemia dan hipertensi ringan! 3roteinuria ()5&45=) ter#adi se#umlah 1( >15 gram.hari (dalam pemeriksaan 6s$ach) ! Selama ter#adi oedema $iasanya 52 -rine meningkat! 1ungkin #uga ter#adi penurunan faktor I? @a#u endap darah meningkat dan rendahnya kadar kalsium serta hiperglikemia! $. Etiologi 3enye$a$ umum penyakit tidak diketahuiA akhir&akhir ini sering dianggap se$agi suatu $entuk penyakit autoimun! 2adi merupakan reaksi antigen&anti$odi! -mumnya di$agi men#adi 9 kelompok : 1! Sindroma nefrotik $awaan %! Sindroma nefrotik sekunder 3! Sindroma nefrotik idiopati 9! Blumerulosklerosis fokal segmental D. Pato%isiologi 3enyakit nefrotik sindoma $iasanya menyerang pada anak&anak pra sekolah! 7ingga saat se$a$ pasti penyakit tidak ditemukan tetapi $erdasarkan klinis dan onset ge#ala yang muncul dapat ter$agi men#adi sindroma nefrotik $awaan yang $iasanya #arang ter#adiA 5entuk idiopati yang tidak #elas penye$a$nya maupun sekunder dari penyakit lainnya yang dapat ditentukan faktor predisposisinyaA seperti pada penyakit malaria kuartana @upus 6ritematous +iseminata 3urpura "nafilaktoid Brumeluronefritis (akut.kronis) atau se$agai reaksi terhadap hipersensitifitas (terhadap o$at) Nefrotik sindroma idiopatik yang sering #uga dise$ut 1inimal 0hange Nefrotic Syndrome (10NS) merupakan $entuk penyakit yang paling umum (4(=)! 3atogenesis penyakit ini tidak diketahui tetapi adanya peru$ahan pada mem$ran glumerolus menye$a$kan peningkatan permea$ilitas yang memungkinkan protein (terutama al$umin) keluar melalui urine (al$uminuria)! 3erpindahan protein keluar sistem Caskular menye$a$kan cairan plasma pindh ke ruang interstitisel yang menghasilkan oedema dan hipoColemia! 3enurunan Colume Caskuler menstimulasi sistem renin angiotensin yang memungkinkan sekresi aldosteron dan hormon antidiuretik ("+7)! "ldosteron merangsang peninkatan rea$sor$si tu$ulus distal terhadap Natrium dan "ir yang menye$a$kan $ertam$ahnya oedema! 7iperlipidemia dapat ter#adi karena lipoprotein memiliki molekul yang le$ih $erat di$andingkan al$umin sehingga tidak akan hilang dalam urine! E. E&aluasi Diagnostik -rinalisis menun#ukkan haemturia mikroskopik sedimen urine dan a$normalitas lain! 2arum $iopsi gin#al mungkin dilakukan untuk pemriksaan histology terhadap #aringan renal untuk memperkuat diagnosis! 8erdapat proteinuri terutama al$umin ()5 > 45=) se$anyak 1( >15 gr.hari! Ini dapat ditemukan dengan pemeriksaan 6ss$ach! Selama edema $anyak diuresis $erkurang $erat #enis urine meninggi! Sedimen dapat normal atau $erupa toraks hialin dan granula lipoid terdapat pula sel darah putih! +alam urine ditemukan dou$le refractile $odies! 3ada fase nonnefritis tes fungsi gin#al seperti : glomerular fitration rate renal plasma flowtetap normal atau meninggi ! Sedangkan maDimal konsentrating a$ility dan acidification kencing normal ! Kemudian tim$ul peru$ahan pada fungsi gin#al pada fase nefrotik aki$at peru$ahan yang progresif pada glomerulus! Kimia darah menun#ukkan hipoal$uminemia kadar glo$ulin normal atau meninggi sehingga terdapat rasio "l$umin&glo$ulin yang ter$alik hiperkolesterolemia fi$rinogen meninggi! Sedangkan kadar ureum normal! "nak dapat menderita defisiensi ,e karena $anyak transferin ke luar melalui urine! @a#u endap darah tinggi kadar kalsium darah sering rendah dalam keadaan lan#ut kadang&kadang glukosuria tanpa hiperglikemia!
'. Penatalaksanaan a! +iperlukan tirah $aring selama masa edema parah yang menim$ulkan keadaan tidak $erdaya dan selama infeksi yang interkuten! 2uga dian#urkan untuk mempertahankan tirah $aring selama diuresis #ika terdapat kehilangan $erat $adan yang cepat! +iit! 3ada $e$erapa unit masukan cairan dikurangi men#adi 4(( sampai 1%(( ml. hari dan masukan natrium di$atasi men#adi % gram. hari! 2ika telah ter#adi diuresis dan edema menghilang pem$atasan ini dapat dihilangkan! -sahakan masukan protein yang seim$ang dalam usaha memperkecil keseim$angan negatif nitrogen yang persisten dan keha$isan #aringan yang tim$ul aki$at kehilangan protein! +iit harus mengandung %&3 gram protein. kg $erat $adan. hari! "nak yang mengalami anoreksia akan memerlukan $u#ukan untuk men#amin masukan yang adekuat 3erawatan kulit! 6dema masif merupakan masalah dalam perawatan kulit! 8rauma terhadap kulit dengan pemakaian kantong urin yang sering plester atau Cer$an harus dikurangi sampai minimum! Kantong urin dan plester harus diangkat dengan lem$ut menggunakan pelarut dan $ukan dengan cara mengelupaskan! +aerah popok harus di#aga tetap $ersih dan kering dan scrotum harus disokong dengan popok yang tidak menim$ulkan kontriksi hindarkan menggosok kulit! 3erawatan mata! 8idak #arang mata anak tertutup aki$at edema kelopak mata dan untuk mencegah alis mata yang melekat mereka harus diswa$ dengan air hangat! Kemoterapi: 3rednisolon digunakan secra luas! 1erupakan kortokisteroid yang mempunyai efek samping minimal! +osis dikurangi setiap 1( hari hingga dosis pemeliharaan se$esar 5 mg di$erikan dua kali sehari! +iuresis umumnya sering ter#adi dengan cepat dan o$at dihentikan setelah *&1( minggu! 2ika o$at dilan#utkan atau diperpan#ang efek samping dapat ter#adi meliputi terhentinya pertum$uhan osteoporosis ulkus peptikum dia$eters mellitus konCulsi dan hipertensi 2ika ter#adi resisten steroid dapat diterapi dengan diuretika untuk mengangkat cairan $erle$ihan misalnya o$at&a$atan spironolakton dan sitotoksik ( imunosupresif )! 3emilihan o$at&o$atan ini didasarkan pada dugaan imunologis dari keadaan penyakit! Ini termasuk o$at&o$atan seperti *&merkaptopurin dan siklofosfamid! 3enatalaksanaan krisis hipoColemik! "nak akan mengeluh nyeri a$domen dan mungkin #uga muntah dan pingsan! 8erapinya dengan mem$erikan infus plasma intraCena! 1onitor nadi dan tekanan darah! 3encegahan infeksi! "nak yang mengalami sindrom nefrotik cenderung mengalami infeksi dengan pneumokokus kendatipun infeksi Cirus #uga merupakan hal yang menganggu pada anak dengan steroid dan siklofosfamid! 3erawatan spesifik meliputi: mempertahankan grafik cairan yang tepat harian pencatatan tekanan darah dan pencegahan deku$itus! penim$nagan
$!
c!
d! e!
f! g!
h!
i!
#!
k!
l!
+ukungan $agi orang tua dan anak! <rang tua dan anak sering kali tergangu dengan penampilan anak! 3engertian akan perasan ini merupakan hal yang penting! 3enyakit ini menim$ulkan tegangan yang $erta pada keluarga dengan masa remisi eksaser$asi dan
masuk rumah sakit secara periodik! Kondisi ini harus diterangkan pada orang tua sehingga mereka mereka dapat mengerti per#alanan penyakit ini! Keadaan depresi dan frustasi akan tim$ul pada mereka karena mengalami relaps yang memaksa perawatan di rumahn sakit! !. Prognosis 3rognosis umumnya $aik kecuali pada keadaan&keadaan se$agai $erikut : 1! 1enderita untuk pertama kalinya pada umur di $awah % tahun atau di atas * tahun! %! +isertai oleh hipertensi! 3! +isertai hematuria! 9! 8ermasuk #enis sindrom nefrotik sekunder! 5! Bam$aran histopatologik $ukan kelainan minimal! 3ada umumnya se$agian $esar (E )(=) sindrom nefrotik primer mem$eri respons yang $aik terhadap pengo$atan awal dengan steroid tetapi kira&kira 5(= di antaranya akan relapse $erulang dan sekitar 1(= tidak mem$eri respons lagi dengan pengo$atan steroid! H. Ko" likasi 3enyulit (komplikasi) Sindrom Nefrotik tergantung dari $e$erapa faktor : & Kelainan histopatologis & @amanya sakit & -sia pasien a) 1alnutrisi aki$at hipola$uminemia $erat! $) Infeksi sekunder dise$a$kan gangguan mekanisme pertahanan humoral penurunan gamma glo$ulin serum! c) Bangguan koagulasi $erhu$ungan dengan kenaikan $e$erapa faktor pem$ekuan yang menye$a$kan keadaan hiperkoagulasi! d) "kselerasi aterosklerosis aki$at dari hipelipidemia yang lama! e) Kolap hipoColemia aki$at proteinuria yang $erat! f) 6fek samping o$at&o$atan : diuretik anti$iotik kortikosteroid antihipertensi sitostatika yang sering digunakan pada pasien sindrom nefrotik! g) Bagal gin#al! 5! ASUHAN KEPERA(ATAN ). Pengkajian a! @akukan pengka#ian fisik termasuk pengka#ian luasnya edema! $!Ka#i riwayat kesehatan khususnya yang $erhu$ungan dengan adanya peningkatan $erat $adan dan kegagalan fungsi gin#al! c! <$serCasi adanya manifestasi dari Sindrom nefrotik : Kenaikan $erat $adan edema $engkak pada wa#ah ( khususnya di sekitar mata yang tim$ul pada saat $angun pagi $erkurang di siang hari ) pem$engkakan a$domen (asites) kesulitan nafas ( efusi pleura ) pucat pada kulit mudah lelah peru$ahan pada urin ( peningkatan Colum urin $er$usa )! d! 3engka#ian diagnostik meliputi meliputi analisa urin untuk protein dan sel darah merah analisa darah untuk serum protein ( total al$umin.glo$ulin ratio kolesterol ) #umlah darah serum sodium *. Diagnosa Ke era+atan a! Kele$ihan Colume cairan $! d! penurunan tekanan osmotic plasma! ( Fong +onna @ %((9 : 55() $! 3eru$ahan pola nafas $!d! penurunan ekspansi paru!(+oengoes %(((: 1'') c! d! 3eru$ahan nutrisi kurang dari ke$utuhan tu$uh $!d! anoreksia! (0arpenito 1444: %(9) /esti infeksi $!d! menurunnya imunitas prosedur inCasif (0arpenito 1444:%(9)!
e! f! g! h!
Intoleransi aktiCitas $!d! kelelahan! (Fong +onna @ %((9:55() Bangguan integritas kulit $!d! immo$ilitas!(Fong +onna %((9:55() Bangguan $ody image $!d! peru$ahan penampilan! (Fong +onna %((9:553)! Bangguan pola eliminasi:diare $!d! mal a$sor$si
,. Inter&ensi 3erencanaan KeperawatanKele$ihan Colume cairan $! d! penurunan tekanan osmotic plasma! ( Fong +onna @ %((9 : 55() 8u#uan: tidak ter#adi akumulasi cairan dan dapat mempertahankan keseim$angan intake dan output! K7: menun#ukkan keseim$angan dan haluaran tidak ter#adi peningkatan $erat $adan tidak ter#adi edema! G InterCensi: G 3antau ukur dan catat intake dan output caira G <$serCasi peru$ahan edema G 5atasi intake garam G -kur lingkar perut G tim$ang $erat $adan setiap hari 3eru$ahan pola nafas $!d! penurunan ekspansi paru!(+oengoes %(((: 1'') kola$orasi pem$erian o$at&o$atan sesuai program dan monitor efeknya 8u#uan: 3ola nafas adekuat K7: frekuensi dan kedalaman nafas dalam $atas normal G InterCensi: auskultasi $idang paru pantau adanya gangguan $unyi nafas $erikan posisi semi fowler o$serCasi tanda&tanda Cital kola$orasi pem$erian o$at diuretic 3eru$ahan nutrisi kurang dari ke$utuhan tu$uh $!d! anoreksia! (0arpenito 1444: %(9) 8u#uan: ke$utuhan nutrisi terpenuhi K7: tidak ter#adi mual dan muntah menun#ukkan masukan yang adekuat mempertahankan $erat $adan InterCensi: G tanyakan makanan kesukaan pasien G an#urkan keluarga untuk mrndampingi anak pada saat makan G pantau adanya mual dan muntah G $antu pasien untuk makan G $erikan makanan sedikit tapi sering G $erikan informasi pada keluarga tentang diet klien /esti infeksi $!d! menurunnya imunitas prosedur inCasif! (0arpenito 1444:%(9)! 8u#uan: tidak ter#adi infeksi K7: tidak terdapat tanda&tanda infeksi tanda&tanda Citl dalam $atas normal leukosit dalam $atas normal! InterCensi: G cuci tangan se$elum dan sesudah tindakan G pantau adanya tanda&tanda infeksi G lakukan perawatan pada daerah yang dilakukan prosedur inCasiCe G an#urkan keluarga untuk mrn#aga ke$ersihan pasien
> > > > >
G kola$orasi pem$erian anti$iotic Intoleransi aktiCitas $!d! kelelahan! (Fong +onna @ %((9:55() 8u#uan: pasien dapat mentolerir aktiCitas dan mrnghemat energi K7: menun#ukkan kemampuan aktiCitas sesuai dengan kemampuan mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktiCitas G InterCensi: G pantau tingkat kemampuan pasien dalan $eraktiCitas G rencanakan dan sediakan aktiCitas secara $ertahap G an#urkan keluarga untuk mem$antu aktiCitas pasien G $erikan informasi pentingnya aktiCitas $agi pasien Bangguan integritas kulit $!d! immo$ilitas!(Fong +onna %((9:55() 8u#uan: tidak ter#adi kerusakan integritas kulit K7: integritas kulit terpelihara tidak ter#adi kerusakan kulit InterCensi: G inspeksi seluruh permukaan kulit dari kerusakan kulit dan iritasi G $erikan $edak. talk untuk melindungi kulit G u$ah posisi tidur setiap 9 #am G gunakan alas yang lunak untuk mengurangi penekanan pada kulit! Bangguan $ody image $!d! peru$ahan penampilan! (Fong +onna %((9:553)! 8u#uan: tidak ter#adi gangguan $o$y image K7: menytakan penerimaan situasi diri memasukkan peru$ahan konsep diri tanpa harga diri negatiCe InterCensi: G gali perasaan dan perhatian anak terhadap penampilannya G dukung sosialisasi dengan orang&orang yang tidak terkena infeksi G $erikan umpan $alik posotif terhadap perasaan anak H Bangguan pola eliminasi:diare $!d! mal a$sor$si! 8u#uan: tidak ter#adi diare K7: pola fungsi usus normal mengeluarkan feses lunak InterCensi: G o$serCasi frekuensi karakteristik dan warna feses G identifikasi makanan yang menye$a$kan diare pada pasien G $erikan makanan yang mudah diserap dan tinggi serap
BAB III PENUTUP
A. Kesi" ulan Sindroma Nefrotic (SN) adalah gam$aran klinis dengan ciri khusus proteinuri masif le$ih dari 3 5 gram per 1 '3 m% luas permukaan tu$uh per hari (dalam praktek cukup I 3 (&3 5 gr per %9 #am) disertai hipoal$uminemi kurang dari 3 ( gram per ml! 3ada SN didapatkan pula lipiduria kenaikan serum lipid lipoprotein glo$ulin kolesterol total dan trigliserida serta adanya sem$a$ se$agai aki$at dari proteinuri masif dan hipoproteinemi! 5e$erapa ahli penyakit gin#al menam$ahkan kriteria lain : 1!@ipiduria yang terlihat se$agai oCal fat $odies atau maltase cross $odies! %!Kenaikan serum lipid lipoprotein glo$ulin kolesterol total dan trigliserida 3!Sem$a$! B. Saran 1! %! Semoga makalah ini dapat $ermanfaat $agi yang pem$aca terutama mahasiswa keperawatan Semoga dapat men#adi $ahan acuan pem$ela#aran $agi mahasiswa keperawatan!
3!
semoga makalah ini dapat men#adi pokok $ahasan dalam $er$agai diskusi dan forum ter$uka!
DA'TAR PUSTAKA
1! %! 5runner J Suddarth! $ahasa: 1onica 6ster! 0arpenito @! 2!1444! $ahasa: 1onica 6ster! %((3! 1edical Surgical Nursing (3erawatan 1edikal 5edah) alih 2akarta : 6B0! 7and 5ook of Nursing (5uku Saku +iagnosa Keperawatan) alih 2akarta: 6B0!
3!
+oengoes 1arilyinn 6 1ary ,rances 1oorhouse! %(((! Nursing 0are 3lan: Buidelines for 3lanning and +ocumenting 3atient 0are (/encana "suhan Keperawatan 3edoman -ntuk 3erencanaan dan 3endokumentasian 3erawatan 3asien) alih $ahasa: I 1ade Kariasa! 2akarta: 6B0! +onna @ Fong! %((9! 3edoman Klinis Keperawatan "nak alih $ahasa: 1onica 6ster! 2akarta: 6B0! 7usein " @atas! %((%! 5uku "#ar Nefrologi! 2akarta: 6B0! Ngastiyah! 144'! 3erawatan "nak Sakit! 2akarta: 6B0! 3rice " J Filson @! 1445! 3athofisiology 0linical 0oncept of +isease 3rocess (3atofisiologi konsep klinis proses&proses penyakit) alih $ahasa: +r! 3eter "nugrah! 2akarta: 6B0!
9!
5! *! '!
I.
II.
*"
" *! ! 3! 0! (!
*! ! 3! 0!
III.
Patofisiologi #ermeabilitas -lomerulus .eningkat
Manifestasi Klinik -ejala utama yang ditemukan adalah) $ Sembab ringan) kelopak mata bengkak embab berat) anasarka, asites, pembengkakan skrotum2labia, hidiotoraks, sembab paru $ Kadang$kadang sesak karena hidrotoraks atau diafragma letak tinggi (asites! $ Kadang$kadang hipertensi $ #roteinuria 3 3,( g2hr pada de&asa atau 4,4( g2kg%%2hr pada anak$anak $ 5ipoalbuminemia 6 34 g2l $ 5iperlipidemia, umumnya ditemukan hiperkolesterolemia $ 5iperkoagulabilitas yang akan meningkatkan resiko trombosis /ena dan arteri V. Pe e!iksaan Pen"n#ang ,ilakukan pemeriksaan urin dan darah untuk memastikan proteinuria, proteinemia, hipoalbuminemia, dan hiperlipedemia" ,iperiksa fungsi ginjal dan hematuria" %iasanya ditemukan penurunan kalsium plasma" ,iagnosis pasti melalui biopsi ginjal"
IV.
VI.
Penatalaksanaan *" Istirahat sampai edema tinggal sedikit " .akan yang mengandung protein tinggi sebanyak 3$0 g2kg%%2hr, dengan garam minimal bila edema masih berat" %ila edema berkurang dapat diberi garam sedikit" 3" .en1egah infeksi" 5arus diperiksa kemungkinan anak juga menderita tuberkulosis
0" ,iuretikum (" Kertikosteroid Internasional 1ooperati/e study of Kidney disease in 7hildren (ISK,7! mengajukan 1ara pengobatan sbb) a" Selama 8 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 84 mg2hr luas permukaan badan (9pb! dengan maksimum 84 mg2hr" b" Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 8 hari dnegan dosis 04 mg2hr29pb, setiap 3 hari dalam * minggu dengan dosis ma:imum 84 mg2hr" %ila terdapat respons selama b" maka pengobatan ini dilanjutkan se1ara inermitan selama 0 minggu" 8" Antibiotika hanya diberikan bila ada infeksi ;" 9ain$lain #unya asites, fungsi hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi /ital" %ila ada gagal jantung, diberikan digitalis" VII. $likasi -agal ginjal akut, trombosis, malnutrisi, infeksi sekunder, terutama infeksi kulit yang disebabkan oleh strepto1o11us, staphylo1o11us, bionkopnemonia dan tuberkulosis" P!ognosis <erapi antibakteri dapat mengurangi kematian akibat infeksi, tetapi tidak berdaya terhadap kelainan ginjal sehingga akhirnya dapat terjadi gagal ginjal" #enyembuhan klinis kadang$kadang terdapat setelah pengobatan bertahun$tahun dengan kortikosteroid" Ko
VIII.
Makalah Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Sindrom Nefrotik (Sn)
Icuk Sugiarto 13:53
Keperawatan
A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) ialah keadaan klinis yang ditandai oleh proteinuria masif hipoproteinemia edema dan dapat disertai dengan hiperlipidemia! "ngka ke#adian SN di "merika dan Inggris $erkisar antara %&' per 1((!((( anak $erusia di $awah 1) tahun per tahun sedangkan di Indonesia dilaporkan * per 1((!((( anak per tahun dengan per$andingan anak laki& laki dan perempuan %:1! +i +epartemen Ilmu Kesehatan "nak ,K-I./S01 2akarta sindrom nefrotik merupakan penye$a$ kun#ungan se$agian $esar pasien di 3oliklinik Khusus Nefrologi dan merupakan penye$a$ tersering gagal gin#al anak yang dirawat antara tahun 1445&%(((! Semua penyakit yang mengu$ah fungsi glomerulus sehingga mengaki$atkan ke$ocoran protein (khususnya al$umin) ke dalam ruang 5owman akan menye$a$kan ter#adinya sindrom ini! 6tiologi SN secara garis $esar dapat di$agi 3 yaitu kongenital glomerulopati primer.idiopatik dan sekunder mengikuti penyakit sistemik seperti pada purpura 7enoch&Schonlein dan lupus eritematosus sitemik! Sindrom nefrotik pada tahun pertama kehidupan terle$ih pada $ayi $erusia kurang dari * $ulan merupakan kelainan kongenital (umumnya herediter) dan mempunyai prognosis $uruk! 3ada tulisan ini hanya akan di$icarakan SN idiopatik!
B. Tujuan Penulisan
8u#uan umum dari penulisan makalah ini di harapkan mahasiswa mampu mem$uat asuhan keperawatan penyakit sindrom nefrotik pada anak 8u#uan dari penulisan makalah diharapkan mahasiswa mampu: 1engetahui pengertian sindrom nefrotik 1engetahui etiologi sindrom nefrotik 1engetahui patofisologi sindrom nefrotik 1engetahui manifestasi klinis sindrom nefrotik 1em$erikan asuhan keperawatan yang tepat pada anak yang sindrom nefrotik
1! %! 3! 9! 5!
A. Konse Dasar A. Pengertian
BAB II TINJAUAN TEORITIS
Sindrom nefrotik adalah salah satu penyakit gin#al yang sering di#umpai pada anak merupakan suatu kumpulan ge#ala&ge#ala klinis yang terdiri dari proteinuria masif hipoal$uminemia hiperkholesterolemia serta sem$a$! :ang dimaksud proteinuria masif adalah apa$ila didapatkan proteinuria se$esar 5(&1(( mg.kg $erat $adan.hari atau le$ih! "l$umin dalam darah $iasanya menurun hingga kurang dari % 5 gram.dl! Selain ge#ala&ge#ala klinis di atas kadang&kadang di#umpai pula hipertensi hematuri $ahkan kadang&kadang a;otemia!
B.
!a"#aran Klinis Se$agai se$uah sindroma (kumpulan ge#ala) meliputi : & 3roteinuria & 7ipoal$uminemia & 7iperkolesterolemia.hiperlipidemi tanda . ge#ala penyakit sindroma nefrotik
& <edema 5e$erapa ge#ala yang mungkin muncul antara lain hematuria a;otemia dan hipertensi ringan! 3roteinuria ()5&45=) ter#adi se#umlah 1( >15 gram.hari (dalam pemeriksaan 6s$ach) ! Selama ter#adi oedema $iasanya 52 -rine meningkat! 1ungkin #uga ter#adi penurunan faktor I? @a#u endap darah meningkat dan rendahnya kadar kalsium serta hiperglikemia! $. Etiologi 3enye$a$ umum penyakit tidak diketahuiA akhir&akhir ini sering dianggap se$agi suatu $entuk penyakit autoimun! 2adi merupakan reaksi antigen&anti$odi! -mumnya di$agi men#adi 9 kelompok : 1! Sindroma nefrotik $awaan %! Sindroma nefrotik sekunder 3! Sindroma nefrotik idiopati 9! Blumerulosklerosis fokal segmental D. Pato%isiologi 3enyakit nefrotik sindoma $iasanya menyerang pada anak&anak pra sekolah! 7ingga saat se$a$ pasti penyakit tidak ditemukan tetapi $erdasarkan klinis dan onset ge#ala yang muncul dapat ter$agi men#adi sindroma nefrotik $awaan yang $iasanya #arang ter#adiA 5entuk idiopati yang tidak #elas penye$a$nya maupun sekunder dari penyakit lainnya yang dapat ditentukan faktor predisposisinyaA seperti pada penyakit malaria kuartana @upus 6ritematous +iseminata 3urpura "nafilaktoid Brumeluronefritis (akut.kronis) atau se$agai reaksi terhadap hipersensitifitas (terhadap o$at) Nefrotik sindroma idiopatik yang sering #uga dise$ut 1inimal 0hange Nefrotic Syndrome (10NS) merupakan $entuk penyakit yang paling umum (4(=)! 3atogenesis penyakit ini tidak diketahui tetapi adanya peru$ahan pada mem$ran glumerolus menye$a$kan peningkatan permea$ilitas yang memungkinkan protein (terutama al$umin) keluar melalui urine (al$uminuria)! 3erpindahan protein keluar sistem Caskular menye$a$kan cairan plasma pindh ke ruang interstitisel yang menghasilkan oedema dan hipoColemia! 3enurunan Colume Caskuler menstimulasi sistem renin angiotensin yang memungkinkan sekresi aldosteron dan hormon antidiuretik ("+7)! "ldosteron merangsang peninkatan rea$sor$si tu$ulus distal terhadap Natrium dan "ir yang menye$a$kan $ertam$ahnya oedema! 7iperlipidemia dapat ter#adi karena lipoprotein memiliki molekul yang le$ih $erat di$andingkan al$umin sehingga tidak akan hilang dalam urine! E. E&aluasi Diagnostik -rinalisis menun#ukkan haemturia mikroskopik sedimen urine dan a$normalitas lain! 2arum $iopsi gin#al mungkin dilakukan untuk pemriksaan histology terhadap #aringan renal untuk memperkuat diagnosis! 8erdapat proteinuri terutama al$umin ()5 > 45=) se$anyak 1( >15 gr.hari! Ini dapat ditemukan dengan pemeriksaan 6ss$ach! Selama edema $anyak diuresis $erkurang $erat #enis urine meninggi! Sedimen dapat normal atau $erupa toraks hialin dan granula lipoid terdapat pula sel darah putih! +alam urine ditemukan dou$le refractile $odies! 3ada fase nonnefritis tes fungsi gin#al seperti : glomerular fitration rate renal plasma flowtetap normal atau meninggi ! Sedangkan maDimal konsentrating a$ility dan acidification kencing normal ! Kemudian tim$ul peru$ahan pada fungsi gin#al pada fase nefrotik aki$at peru$ahan yang progresif pada glomerulus! Kimia darah menun#ukkan hipoal$uminemia kadar glo$ulin normal atau meninggi sehingga terdapat rasio "l$umin&glo$ulin yang ter$alik hiperkolesterolemia fi$rinogen meninggi! Sedangkan kadar ureum normal! "nak dapat menderita defisiensi ,e karena $anyak transferin ke luar melalui urine! @a#u endap darah tinggi kadar kalsium darah sering rendah dalam keadaan lan#ut kadang&kadang glukosuria tanpa hiperglikemia!
'. Penatalaksanaan a! +iperlukan tirah $aring selama masa edema parah yang menim$ulkan keadaan tidak $erdaya dan selama infeksi yang interkuten! 2uga dian#urkan untuk mempertahankan tirah $aring selama diuresis #ika terdapat kehilangan $erat $adan yang cepat! +iit! 3ada $e$erapa unit masukan cairan dikurangi men#adi 4(( sampai 1%(( ml. hari dan masukan natrium di$atasi men#adi % gram. hari! 2ika telah ter#adi diuresis dan edema menghilang pem$atasan ini dapat dihilangkan! -sahakan masukan protein yang seim$ang dalam usaha memperkecil keseim$angan negatif nitrogen yang persisten dan keha$isan #aringan yang tim$ul aki$at kehilangan protein! +iit harus mengandung %&3 gram protein. kg $erat $adan. hari! "nak yang mengalami anoreksia akan memerlukan $u#ukan untuk men#amin masukan yang adekuat 3erawatan kulit! 6dema masif merupakan masalah dalam perawatan kulit! 8rauma terhadap kulit dengan pemakaian kantong urin yang sering plester atau Cer$an harus dikurangi sampai minimum! Kantong urin dan plester harus diangkat dengan lem$ut menggunakan pelarut dan $ukan dengan cara mengelupaskan! +aerah popok harus di#aga tetap $ersih dan kering dan scrotum harus disokong dengan popok yang tidak menim$ulkan kontriksi hindarkan menggosok kulit! 3erawatan mata! 8idak #arang mata anak tertutup aki$at edema kelopak mata dan untuk mencegah alis mata yang melekat mereka harus diswa$ dengan air hangat! Kemoterapi: 3rednisolon digunakan secra luas! 1erupakan kortokisteroid yang mempunyai efek samping minimal! +osis dikurangi setiap 1( hari hingga dosis pemeliharaan se$esar 5 mg di$erikan dua kali sehari! +iuresis umumnya sering ter#adi dengan cepat dan o$at dihentikan setelah *&1( minggu! 2ika o$at dilan#utkan atau diperpan#ang efek samping dapat ter#adi meliputi terhentinya pertum$uhan osteoporosis ulkus peptikum dia$eters mellitus konCulsi dan hipertensi 2ika ter#adi resisten steroid dapat diterapi dengan diuretika untuk mengangkat cairan $erle$ihan misalnya o$at&a$atan spironolakton dan sitotoksik ( imunosupresif )! 3emilihan o$at&o$atan ini didasarkan pada dugaan imunologis dari keadaan penyakit! Ini termasuk o$at&o$atan seperti *&merkaptopurin dan siklofosfamid! 3enatalaksanaan krisis hipoColemik! "nak akan mengeluh nyeri a$domen dan mungkin #uga muntah dan pingsan! 8erapinya dengan mem$erikan infus plasma intraCena! 1onitor nadi dan tekanan darah! 3encegahan infeksi! "nak yang mengalami sindrom nefrotik cenderung mengalami infeksi dengan pneumokokus kendatipun infeksi Cirus #uga merupakan hal yang menganggu pada anak dengan steroid dan siklofosfamid! 3erawatan spesifik meliputi: mempertahankan grafik cairan yang tepat harian pencatatan tekanan darah dan pencegahan deku$itus! penim$nagan
$!
c!
d! e!
f! g!
h!
i!
#!
k!
l!
+ukungan $agi orang tua dan anak! <rang tua dan anak sering kali tergangu dengan penampilan anak! 3engertian akan perasan ini merupakan hal yang penting! 3enyakit ini menim$ulkan tegangan yang $erta pada keluarga dengan masa remisi eksaser$asi dan
masuk rumah sakit secara periodik! Kondisi ini harus diterangkan pada orang tua sehingga mereka mereka dapat mengerti per#alanan penyakit ini! Keadaan depresi dan frustasi akan tim$ul pada mereka karena mengalami relaps yang memaksa perawatan di rumahn sakit! !. Prognosis 3rognosis umumnya $aik kecuali pada keadaan&keadaan se$agai $erikut : 1! 1enderita untuk pertama kalinya pada umur di $awah % tahun atau di atas * tahun! %! +isertai oleh hipertensi! 3! +isertai hematuria! 9! 8ermasuk #enis sindrom nefrotik sekunder! 5! Bam$aran histopatologik $ukan kelainan minimal! 3ada umumnya se$agian $esar (E )(=) sindrom nefrotik primer mem$eri respons yang $aik terhadap pengo$atan awal dengan steroid tetapi kira&kira 5(= di antaranya akan relapse $erulang dan sekitar 1(= tidak mem$eri respons lagi dengan pengo$atan steroid! H. Ko" likasi 3enyulit (komplikasi) Sindrom Nefrotik tergantung dari $e$erapa faktor : & Kelainan histopatologis & @amanya sakit & -sia pasien a) 1alnutrisi aki$at hipola$uminemia $erat! $) Infeksi sekunder dise$a$kan gangguan mekanisme pertahanan humoral penurunan gamma glo$ulin serum! c) Bangguan koagulasi $erhu$ungan dengan kenaikan $e$erapa faktor pem$ekuan yang menye$a$kan keadaan hiperkoagulasi! d) "kselerasi aterosklerosis aki$at dari hipelipidemia yang lama! e) Kolap hipoColemia aki$at proteinuria yang $erat! f) 6fek samping o$at&o$atan : diuretik anti$iotik kortikosteroid antihipertensi sitostatika yang sering digunakan pada pasien sindrom nefrotik! g) Bagal gin#al! 5! ASUHAN KEPERA(ATAN ). Pengkajian a! @akukan pengka#ian fisik termasuk pengka#ian luasnya edema! $!Ka#i riwayat kesehatan khususnya yang $erhu$ungan dengan adanya peningkatan $erat $adan dan kegagalan fungsi gin#al! c! <$serCasi adanya manifestasi dari Sindrom nefrotik : Kenaikan $erat $adan edema $engkak pada wa#ah ( khususnya di sekitar mata yang tim$ul pada saat $angun pagi $erkurang di siang hari ) pem$engkakan a$domen (asites) kesulitan nafas ( efusi pleura ) pucat pada kulit mudah lelah peru$ahan pada urin ( peningkatan Colum urin $er$usa )! d! 3engka#ian diagnostik meliputi meliputi analisa urin untuk protein dan sel darah merah analisa darah untuk serum protein ( total al$umin.glo$ulin ratio kolesterol ) #umlah darah serum sodium *. Diagnosa Ke era+atan a! Kele$ihan Colume cairan $! d! penurunan tekanan osmotic plasma! ( Fong +onna @ %((9 : 55() $! 3eru$ahan pola nafas $!d! penurunan ekspansi paru!(+oengoes %(((: 1'') c! d! 3eru$ahan nutrisi kurang dari ke$utuhan tu$uh $!d! anoreksia! (0arpenito 1444: %(9) /esti infeksi $!d! menurunnya imunitas prosedur inCasif (0arpenito 1444:%(9)!
e! f! g! h!
Intoleransi aktiCitas $!d! kelelahan! (Fong +onna @ %((9:55() Bangguan integritas kulit $!d! immo$ilitas!(Fong +onna %((9:55() Bangguan $ody image $!d! peru$ahan penampilan! (Fong +onna %((9:553)! Bangguan pola eliminasi:diare $!d! mal a$sor$si
,. Inter&ensi 3erencanaan KeperawatanKele$ihan Colume cairan $! d! penurunan tekanan osmotic plasma! ( Fong +onna @ %((9 : 55() 8u#uan: tidak ter#adi akumulasi cairan dan dapat mempertahankan keseim$angan intake dan output! K7: menun#ukkan keseim$angan dan haluaran tidak ter#adi peningkatan $erat $adan tidak ter#adi edema! G InterCensi: G 3antau ukur dan catat intake dan output caira G <$serCasi peru$ahan edema G 5atasi intake garam G -kur lingkar perut G tim$ang $erat $adan setiap hari 3eru$ahan pola nafas $!d! penurunan ekspansi paru!(+oengoes %(((: 1'') kola$orasi pem$erian o$at&o$atan sesuai program dan monitor efeknya 8u#uan: 3ola nafas adekuat K7: frekuensi dan kedalaman nafas dalam $atas normal G InterCensi: auskultasi $idang paru pantau adanya gangguan $unyi nafas $erikan posisi semi fowler o$serCasi tanda&tanda Cital kola$orasi pem$erian o$at diuretic 3eru$ahan nutrisi kurang dari ke$utuhan tu$uh $!d! anoreksia! (0arpenito 1444: %(9) 8u#uan: ke$utuhan nutrisi terpenuhi K7: tidak ter#adi mual dan muntah menun#ukkan masukan yang adekuat mempertahankan $erat $adan InterCensi: G tanyakan makanan kesukaan pasien G an#urkan keluarga untuk mrndampingi anak pada saat makan G pantau adanya mual dan muntah G $antu pasien untuk makan G $erikan makanan sedikit tapi sering G $erikan informasi pada keluarga tentang diet klien /esti infeksi $!d! menurunnya imunitas prosedur inCasif! (0arpenito 1444:%(9)! 8u#uan: tidak ter#adi infeksi K7: tidak terdapat tanda&tanda infeksi tanda&tanda Citl dalam $atas normal leukosit dalam $atas normal! InterCensi: G cuci tangan se$elum dan sesudah tindakan G pantau adanya tanda&tanda infeksi G lakukan perawatan pada daerah yang dilakukan prosedur inCasiCe G an#urkan keluarga untuk mrn#aga ke$ersihan pasien
> > > > >
G kola$orasi pem$erian anti$iotic Intoleransi aktiCitas $!d! kelelahan! (Fong +onna @ %((9:55() 8u#uan: pasien dapat mentolerir aktiCitas dan mrnghemat energi K7: menun#ukkan kemampuan aktiCitas sesuai dengan kemampuan mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktiCitas G InterCensi: G pantau tingkat kemampuan pasien dalan $eraktiCitas G rencanakan dan sediakan aktiCitas secara $ertahap G an#urkan keluarga untuk mem$antu aktiCitas pasien G $erikan informasi pentingnya aktiCitas $agi pasien Bangguan integritas kulit $!d! immo$ilitas!(Fong +onna %((9:55() 8u#uan: tidak ter#adi kerusakan integritas kulit K7: integritas kulit terpelihara tidak ter#adi kerusakan kulit InterCensi: G inspeksi seluruh permukaan kulit dari kerusakan kulit dan iritasi G $erikan $edak. talk untuk melindungi kulit G u$ah posisi tidur setiap 9 #am G gunakan alas yang lunak untuk mengurangi penekanan pada kulit! Bangguan $ody image $!d! peru$ahan penampilan! (Fong +onna %((9:553)! 8u#uan: tidak ter#adi gangguan $o$y image K7: menytakan penerimaan situasi diri memasukkan peru$ahan konsep diri tanpa harga diri negatiCe InterCensi: G gali perasaan dan perhatian anak terhadap penampilannya G dukung sosialisasi dengan orang&orang yang tidak terkena infeksi G $erikan umpan $alik posotif terhadap perasaan anak H Bangguan pola eliminasi:diare $!d! mal a$sor$si! 8u#uan: tidak ter#adi diare K7: pola fungsi usus normal mengeluarkan feses lunak InterCensi: G o$serCasi frekuensi karakteristik dan warna feses G identifikasi makanan yang menye$a$kan diare pada pasien G $erikan makanan yang mudah diserap dan tinggi serap
BAB III PENUTUP
A. Kesi" ulan Sindroma Nefrotic (SN) adalah gam$aran klinis dengan ciri khusus proteinuri masif le$ih dari 3 5 gram per 1 '3 m% luas permukaan tu$uh per hari (dalam praktek cukup I 3 (&3 5 gr per %9 #am) disertai hipoal$uminemi kurang dari 3 ( gram per ml! 3ada SN didapatkan pula lipiduria kenaikan serum lipid lipoprotein glo$ulin kolesterol total dan trigliserida serta adanya sem$a$ se$agai aki$at dari proteinuri masif dan hipoproteinemi! 5e$erapa ahli penyakit gin#al menam$ahkan kriteria lain : 1!@ipiduria yang terlihat se$agai oCal fat $odies atau maltase cross $odies! %!Kenaikan serum lipid lipoprotein glo$ulin kolesterol total dan trigliserida 3!Sem$a$! B. Saran 1! %! Semoga makalah ini dapat $ermanfaat $agi yang pem$aca terutama mahasiswa keperawatan Semoga dapat men#adi $ahan acuan pem$ela#aran $agi mahasiswa keperawatan!
3!
semoga makalah ini dapat men#adi pokok $ahasan dalam $er$agai diskusi dan forum ter$uka!
DA'TAR PUSTAKA
1! %! 5runner J Suddarth! $ahasa: 1onica 6ster! 0arpenito @! 2!1444! $ahasa: 1onica 6ster! %((3! 1edical Surgical Nursing (3erawatan 1edikal 5edah) alih 2akarta : 6B0! 7and 5ook of Nursing (5uku Saku +iagnosa Keperawatan) alih 2akarta: 6B0!
3!
+oengoes 1arilyinn 6 1ary ,rances 1oorhouse! %(((! Nursing 0are 3lan: Buidelines for 3lanning and +ocumenting 3atient 0are (/encana "suhan Keperawatan 3edoman -ntuk 3erencanaan dan 3endokumentasian 3erawatan 3asien) alih $ahasa: I 1ade Kariasa! 2akarta: 6B0! +onna @ Fong! %((9! 3edoman Klinis Keperawatan "nak alih $ahasa: 1onica 6ster! 2akarta: 6B0! 7usein " @atas! %((%! 5uku "#ar Nefrologi! 2akarta: 6B0! Ngastiyah! 144'! 3erawatan "nak Sakit! 2akarta: 6B0! 3rice " J Filson @! 1445! 3athofisiology 0linical 0oncept of +isease 3rocess (3atofisiologi konsep klinis proses&proses penyakit) alih $ahasa: +r! 3eter "nugrah! 2akarta: 6B0!
9!
5! *! '!
